Още акценти от интервюто с началника на Клинична лаборатория в УМБАЛ “Св. Иван Рилски”:

При преминалите през инфекцията титърът на антителата след първа доза е сравним с този след втора доза на неболедувалите

При по-лека форма на инфекцията - само със загуба на обоняние, антитела се измерват за около 3-5 месеца

След преболедуване е важно да се проследи кръвната картина, възпалителните маркери и D-Dimers - протеинов фрагмент, показател за риска за вътресъдова тромбоза 

При първоначални стойности около и под 1000 AU/mL при преболедувал, след първата доза измерваме 59 000-60 000 AU/mL. А при непреболедувал те са под 1000

Дори косопад и обриви се  появяват като последствие от прекаран коронавирус

При 1 от 5 антигенният тест дава фалшив отрицателен резултат

- Д-р Иванова, лабораторията в УМБАЛ “Св. Иван Рилски” бе сред първите, която започна да прави както PCR, така и бързи антигенни и антителни тестове за коронавирус. След година какви са наблюденията ви за това колко се задържат произведените антитела?

- При проследяване на пациенти, боледували през първата вълна, към днешна дата при някои от тях все още измерваме антитела, макар и със спадащ титър във времето, което е нормално. При тези с по-лека форма на инфекцията - само със загуба на обоняние, антитела се измерваха за около 3-5 месеца. С други думи, имунният отговор е индивидуален и с падащ титър на антителата във времето.

- Пред Клиничната лаборатория имаше много предизвикателства в последната година заради различните видове тестове, свързани с коронавируса. Какъв беше пътят дотук?

- Пътят дотук беше изминат на високи скорости и продължава да бъде така. От най-обикновени бързи тестове за откриване на антитела вече прилагаме количествени методи, които могат да измерват количеството на защитните антитела. Необходимостта от бързо даване на резултати и високата аналитична надеждност на използваните тестове вече са балансирани.

Въвеждането на ваксини и фактът, че немалка част от населението вече преболедува вируса, разшириха диагностичния фокус - сега трябва да се включи по-задълбочена оценка на SARS-CoV-2 имунитета. Посоката на лабораторната работа трябва да върви към установяване и оценка на имунитета, защото групата пациенти стана разнородна - здрави неинфектирани ваксинирани, преболедували, възстановили се след COVID и ваксинирани.

- Каква е разликата между наличните лабораторни тестове?

- Тестовете, които се прилагат при изследване на SARS-CoV-2 инфекцията, са базирани върху структурната биология на вируса. За да се установи наличие на вируса в организма, се прави познатото PCR изследване, което доказва нуклеиновата киселина, или бърз антигенен тест, който доказва част от белтъчната структура на вируса. По данни от февруари тази година при 1 на 5 пациенти със симптоми се получава негативен резултат от бърз антигенен тест, т.е. фалшиво отрицателен резултат. Какво се случва с асимптоматичните и пресимптоматичните случаи? Или с така наречените тихи инфекции? Поради високата си чувствителност “златният стандарт” за диагностика остава молекулярната диагностика, а серологичните анализи намират място в по-късните етапи на инфекция, когато чувствителносттта им нараства.

Обичайно, когато патоген навлезе в нашето тяло, имунната система на организма реагира чрез хуморален и клетъчен отговор. Клетъчният е по-сложен и относно новия коронавирус още се разглежда като възможност за оценка на имунния статус. Хуморалният се реализира чрез производството на антитела, но няма хуморален имунитет без клетъчен, т.е. клетките трябва да си взаимодействат, да се активират взаимно, за да произведат тези крайни защитни белтъчни структури - антитела, или имуноглобулини Ig.

Те са най-общо няколко класа - IgА, IgМ и IgG. В острата фаза са IgА и IgМ. IgG се появяват с най-голяма сигурност след 14-ия ден, макар че има изключения с ранна детекция на 2-и - 3-и ден. Това са антитела на паметта, които показват преминала инфекция. Във времето синтезът на антитела превключва от IgM към IgG, което наричаме сероконверсия, и се знае, че това става около 14-ия ден, а след 30-ия ден IgM изчезват, но има съобщения за задържане и след 3-и месец.

Самите IgG вътре в своята група са също разнообразни, защото са насочени към различни белтъци от вируса. От последните най-имуногенни са шипестият - спайк протеин (S-протеин) и нуклеокапсидният (NP).

Най-интересният, който заинтригува научната общност, е този белтък в структурата на вируса, виновен за това той да успее да влезе в клетката гостоприемник. Това e участък от S-протеина, наречен рецептор свързваща област (рецептор байдинг домейн - RBD), който взаимодейства с част от клетката, в резултат на което вирусът успява да влезе в нея и започва да се размножава. Другият имуногенен протеин е NР, който е от вътрешността на вирусната частица. Именно тези две структури са таргетите в дизайна на методите за антитела, т.е. ние измерваме анти-S или анти-NP антитела от клас IgG.

Има методи, при които се целят и двата протеина. Има и такива, които таргетират не само детекцията на IgG, но и на IgМ, и на IgА, и се счита, че са най-чувствителни и най-рано биха разкрили изобщо синтез на антитела. Това беше особено важно в началото на пандемията, когато антителата служеха и за “хващане” на заразени лица.

- Кое е новото в разбирането на тези тестове?

- Измерването на трите антитела се прави с три различни теста, които са високоспецифични и чувствителни.

Anti-SARS-CoV2-IgM е полуколичествен метод, който дава информация за скорошна инфекция. Този, който използваме в УМБАЛ “Св. Иван Рилски”, има индексна стойност 1 - ако резултатът е по-малък, тестът се счита за отрицателен. При позитивен резултат разбираме, че пациентите са в остра фаза. В общите случаи позитивира около 6-и-7-и ден от заразяването, а се задържа позитивен и след 30-ия ден. Детектират се и след поставяне на ваксина.

Anti-SARS-CoV2-IgG-anti NP също е полуколичествен метод, който се счита за отрицателен при стойности по-малки от 1,4. Това са антитела срещу вътрешната структура на вируса, нуклеокапсида, и се откриват само при пациенти, които са имали контакт с него. Това е основен маркер за естествена SARS-CoV2 инфекция и е основният разграничителен тест между възстановените след COVID-19 пациенти и ваксинираните, които не са боледували. При вторите този вид антитела не се образуват.

Американско проучване доказва, че при пост-COVID пациентите индексните стойности, които отрязват положителните проби, са по-ниски - между 0,2 и 1,4, което е така заради спадащия във времето титър. Затова епидемиологичната анамнеза на всеки пациент е важна за правилната интерпретация. Когато тестът е положителен, резултатът се тълкува не в смисъла на титър на защитни вируснеутрализиращи антитела, а диференцира преболедували от неболедували пациенти, което има значение в контекста на ваксинационните кампании. Положителният резултат показва и че са минали поне 14 дни от първите симптоми.

Anti-SARS-CoV2-IgG- anti S е количествен метод за измерване на антиспайковите антитела от клас IgG, включително вируснеутрализиращите, които са насочени срещу RBD на S1 на шипестия протеин. Те могат да бъдат резултат от естествена инфекция или от ваксина. Обхватът на метода е доста широк - най-ниската концентрация, която може да измери, е 21 AU/mL (абсорбционни единици на милилитър кръв), а най-високата - над 80 000 AU/mL.

Различаването на видовете антитела е важно за прецизното диференциране на постковид пациентите, особено на тези с тиха инфекция, които не са правили PCR или той е бил негативен. Чрез комбинация от трите антитела може да се постигне висока диагностична точност за разграничаване и на хората, които все още не са се срещали с вируса.

- Какво показват цифрите при последния тест при този широк диапазон на възможен резултат?

- Според препоръките на производителя на теста, ако SARS-CoV-2-anti-S антителата са под 50 AU/mL, резултатът е отрицателен, а ако е над 50 - позитивен. Оттам нататък обаче е интересно всяка една цифра какво означава - много или малко, достатъчно или недостатъчно. Към момента няма оповестени защитни стойности. Тези, които производителят дава, са ориентировъчни и са базирани на корелация с вируснеутрализиращи тестове. Идеята на тези тестове е да видят каква концентрация от неутрализиращите антитела в експериментална обстановка биха неутрализирали дадения вирус, в случая на COVID. На базата на тази корелация ориентировъчно можем да дадем вероятност за риска. Така корелацията на стойности над 4000 AU/mL с вируснеутрализиращия тест съвпада с над 90%. Имунният отговор на всеки човек обаче е много комплексен, сложен и индивидуален.

- Няколко пъти споменахте за неутрализиращите антитела. Защо те са на-важни за предотвратяване на заболяването?

- Целият вирус е много сложен като белтъчна структура. По принцип един вирус се състои от нуклеинова киселина и белтъци. Тези белтъци са най-различни и очакваме, когато преболедуваме, да имаме изградени антитела срещу различни от тях, докато след ваксината няма как да го има целият този набор от антитела. Неутрализиращите са тези с капацитет да блокират инфекцията. Това са IgG-anti S - антиспайковите антитела от клас G, чието действие в 90% е насочено към RBD домейна - рецептора, чрез който вирусът се свързва с клетката и влиза в нея.

Проучванията, свързани с постваксиналния отговор, откриват различия в имунния отговор при хора, които не са се срещали с вируса, и тези, които са го преболедували. Вече няколко от тях стигат до еднакви резултати, че след ваксина на постковид пациенти още след първата доза титърът на антитела доближава този, който имаме след втора доза при неболедували. Наред с това при преминалите през инфекцията не се наблюдава значителна разлика в титрите на IgG-antiS и IgM-antiS след първата и втората доза на ваксината.

- Какви по-конретно са наблюденията ви за това?

- Виждаме, че ваксинираните пост-COVID пациенти още след първа игла на ваксината качват много повече титъра на антителата спрямо тези, които не са боледували. При първоначални стойности около и под 1000 AU/mL при преболедувал след първата доза измерваме стойности 59 000 - 60 000 AU/mL. А при непреболедувал те са под 1000 (между 200 и 700 AU/mL).

- В палитрата от тестове как най-лесно могат да се ориентират хората да не си пускат такъв, който може да ги обърка?

- Когато изследваме антитела IgG срещу SARS-CoV2, трябва да сме наясно дали са срещу шипестия протеин, или срещу нуклеокапсидния. Ако несрещал се преди това с вируса ваксиниран човек си направи тест за anti-NP-SARS-CoV2 антитела, то ще получи отрицателен резултат и може да се направи погрешно заключение за липса на отговор към ваксината.

- Какъв е съветът ви за допълнителни изследвания след прекаран COVID?

- Хубаво е да се проследяват хората, защото разнообразието от клинично протичане е голямо. Макар и да е минала острата фаза, има оплаквания, които продължават. Счита се, че докъм шестия месец може да се наблюдават оплаквания и да се видят промени на скенер или рентгенова снимка. По отношение на лабораторията е важно да се проследи кръвната картина - как е разпределението на левкоцитите, стойности на хемоглобина, възпалителните маркери - CRP, феритин, прокалцитонин при нужда и коагулационният статус. Включително и D-Dimers (протеинов фрагмент, показател за риска за вътресъдова тромбоза).

Ако има конкретни оплаквания, могат да се проследят функциите на основни органи - чернодробните ензими, урея, креатинин и урина за бъбречната функция. При някои пациенти съм наблюдавала, че правят анемия, която впоследствие се преодолява.

Палитрата от оплаквания и клинични форми на протичане на заболяването е пъстра и след преминаването му. Има пациенти, които се оплакват от косопад месец-два след острата фаза, както и кожни прояви като отпуснатост и сухота на кожата.

Визитка:

През 2003 г. завършва “Медицина” във ВМИ - Пловдив

От 2003 до 2005 г. работи като ординатор по вътрешни болести в МБАЛ - Пазарджик

През 2005 г. започва работа в УМБАЛ “Св. Иван Рилски” като лабораторен лекар, а през 2009 г. е назначена за началник на Клинична лаборатория към болницата

Специализира Клинична лаборатория в Катедра по клинична лаборатория и клинична имунология към МУ - София. През 2015 г. специализира по проблемите на изследване на олигоелементи и невродегенеративни състояния в Рим при проф. Розанна Скуитти

Магистър по обществено здраве и здравен мениджмънт

Научните ѝ интереси са в областта на редките болести и невродегенеративните състояния